1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

2. Nr dokumentu

DN-1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

3. Rok

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. z 2006 r. Nr 121, poz. 844, z późn. zm.).

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową.

Termin składania:

Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.

Miejsce składania:

Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty - art.81 ustawy Ordynacja podatkowa.

5. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok)

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. właściciel, użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz

D. DANE PODATNIKA

* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

8. Nazwa pełna * / Nazwisko **

9. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **

10. Identyfikator REGON

11. Numer PESEL **

Pola 12, 13, 14 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.

12. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

13. Imię ojca

14. Imię matki

D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

15. Kraj

16. Województwo

17. Powiat

18. Gmina

19. Ulica

20. Nr domu

21. Nr lokalu

22. Miejscowość

23. Kod pocztowy

24. Poczta

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW

Podstawa opodatkowania

m²/ ha

Stawka podatku

Kwota podatku

1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

25.

26.

,

27.

,

2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1)

28.

29.

,

30.

,

3. Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

31.

32.

,

33.

,

4. Pozostałe grunty zajęte pod drogi wewnętrzne

34.

35.

,

36.

,

E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI

Podstawa opodatkowania w m2

Stawka podatku

zł, gr

Kwota podatku

zł, gr

1. Budynki mieszkalne - ogółem

37.

38.

,

39.

,

w tym

- od 1,40 do 2,20 m

(zaliczyć 50% powierzchni)

40.

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

41.

2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej

42.

43.

,

44.

,

w tym

- od 1,40 do 2,20 m

(zaliczyć 50% powierzchni)

45.

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

46.

3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym

47.

48.

,

49.

,

w tym

- od 1,40 do 2,20 m

(zaliczyć 50% powierzchni)

50.

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

51.

4. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych.

w tym kondygnacji o wysokości:

52.

53.

,

54.

,

w tym

- od 1,40 do 2,20 m

(zaliczyć 50% powierzchni)

55.

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

56.

5. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem

57.

m2

58.

,

59.

,

w tym

- od 1,40 do 2,20 m

(zaliczyć 50% powierzchni)

60.

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

61.

E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI

GOSPODARCZEJ

Podstawa opodatkowania w zł

Stawka podatku

Kwota podatku

zł, gr

1. Budowle

62.

zł

63.

, %

64.

,

F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku (w pełnych złotych) ***)

65.

zł

G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono)

66. Liczba załączników ZN-1/A

67. Załącznik ZN-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat):

tak nie

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

68. Imię

69. Nazwisko

70. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)

71. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

72. Uwagi organu podatkowego

73. Data (dzień - miesiąc - rok)

74. Podpis przyjmującego formularz

75. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika

76. Nr dokumentu

IN-1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

77. Rok

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 121, poz. 844, z późn. zm.).

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania:

W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.

Miejsce składania:

Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

78. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI

Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty – art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.

79. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (miesiąc – rok)

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI

80. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. właściciel, użytkownik lub posiadacz 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz

D. DANE PODATNIKA

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

81. Nazwisko

82. Pierwsze imię, drugie imię

83. Identyfikator REGON

84. Numer PESEL

Pola 11, 12, 13 należy wypełnić w przypadku, gdy PESEL nie został nadany.

85. Data urodzenia

86. Imię ojca

87. Imię matki

D.2. ADRES ZAMIESZKANIA

88. Kraj

89. Województwo

90. Powiat

91. Gmina

92. Ulica

93. Nr domu

94. Nr lokalu

95. Miejscowość

96. Kod pocztowy

97. Poczta

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW

Podstawa opodatkowania w m2 / ha

1. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

98.

2. Pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1)

99.

, ha

3. Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

100.

4. Pozostałe grunty zajęte pod drogi wewnętrzne

101.

m2

E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI

Podstawa opodatkowania w m2

1. Mieszkalne - ogółem

102.

m2

w tym

kondygnacji

- od 1,40 do 2,20 m

(zaliczyć 50% powierzchni)

103.

o wysokości:

- powyżej 2,20 m

104.

2. Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz części budynków mieszkalnych zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej - ogółem

105.

w tym

- od 1,40 do 2,20 m

(zaliczyć 50% powierzchni)

106.

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

107.

3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym - ogółem

108.

w tym

- od 1,40 do 2,20 m

(zaliczyć 50% powierzchni)

109.

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

110.

4. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych - ogółem

111.

w tym

- od 1,40 do 2,20 m

(zaliczyć 50% powierzchni)

112.

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

113.

5. Pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego – ogółem

114.

w tym

- od 1,40 do 2,20 m

(zaliczyć 50% powierzchni)

115.

kondygnacji o wysokości:

- powyżej 2,20 m

116.

E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Podstawa opodatkowania w zł

Budowle

117.

zł

INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)

118. Liczba załączników ZN-1/A

119. Załącznik ZN-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat):

1. tak 2. nie

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

120. Imię

121. Nazwisko

122. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok)

123. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

124. Uwagi organu podatkowego

125. Data (dzień - miesiąc - rok)

126. Podpis przyjmującego formularz